Новости ГУЗ ПЦ:

Победитель конкурса в номинации "Лучший перинатальный центр" 2015
ГУЗ Перинатальный центр


Перинатальному центру исполнилось 20 лет!!





Полезная информация:

Современные технологии Перинатального центра...

Права пациента и обязанности врача ...
(информационно-законодательный раздел, ОМС, платные услуги)

Памятка для пациенток...

Страховые медицинские организации...

Задать вопрос специалисту ГУЗ ПЦ...

Вакансии...


http://medportal.saratov.gov.ru

http://medportal.saratov.gov.ru

http://www.pmpaspb.org/

Babysaratov.ru

Статьи и консультация специалиста

 

Анестезиология в акушерстве

Не многие из разделов медицины удостоились собственного божества. Асклепий был богом всей медицины, а его дети — Махаон, Подалирий, Гигиея и Панацея — хотя и покровительствовали отдельным направлениям медицины, но были смертными людьми.
Лишь акушерство удостоилось собственной богини, которую звали Илифия (Эйлития), и была она дочерью Зевса и Геры. Культ Илифии отражен во многих греческих мифах, из которых следует, что была она весьма уважаемой и могущественной богиней, и в ее власти было сделать роды сладостными и быстрыми или – наоборот – мучительными и долгими. Только первому на земле человеку — Адаму — не было больно, когда из его ребра рождалась Ева, да и, то только потому, что Бог погрузил его в спасительный сон. Все последующие роды у женщин шли в муках и крови, и боль во время родов является одной из самых сильных, которую женщине приходится испытывать.
Правда, существует мнение, что первобытные люди рожали безболезненно, но, к сожалению, безболезненных родов без применения каких-либо методов анестезии не бывает, хотя интенсивность болевого синдрома может быть самой разной. Выбор женщиной того или иного метода обезболивания в родах — прямое следствие ее информированности, а также местных акушерских традиций и возможностей анестезиологической службы. Прежние представления акушеров, исключающие обезболивание схваток, за последние годы сильно изменились.
Профессиональное равнодушие к болезненным схваткам, мнение, что эта боль "естественная", "волшебная", что она имеет глубокое физиологическое, психологическое и даже нравственное значение, постепенно исчезает. Наоборот, не вызывает сомнений, что болезненные схватки являются причиной многих отрицательных последствий и осложнений в родах и послеродовом периоде. Многие роженицы обладают значительными возможностями духа и тела, которые с успехом помогают им противостоять родовому стрессу. Когда же резервные возможности матери, и в частности, маточно-плацентарного кровотока снижены в силу разных причин, такая беременность и роды имеют высокий риск. В настоящее время не всегда можно с уверенностью определить, какие роды могут стать родами высокого риска, и поэтому надо как с медицинских, так и с гуманных позиций стремиться обезболить роды, даже, когда ожидается относительно благополучное развитие событий.
Среди существующих сегодня многочисленных методов обезболивания родов — от гипноза и акупунктуры до ингаляционного (т.е. методом вдыхания) наркоза — наибольшей эффективностью и безопасностью для матери и плода обладает эпидуральная аналгезия.  Она обеспечивает высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка. Для матери самым привлекательным аспектом эпидуральной аналгезии является то, что она остается в ясном сознании, может участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком.
Перед выполнением процедуры происходит полное знакомство анестезиолога с пациенткой и осмотр поясничной области. Пациентке разъясняется суть процедуры в доступной форме. В подкожную вену устанавливается система для внутривенного введения жидкости и вводится 500 – 1000 мл физиологического раствора. Затем после тщательной обработки кожи спины в месте предполагаемой процедуры поясничную область обкладывают стерильным бельем. Для прокола кожи используют промежуток между вторым/третьим или третьим/четвертым поясничными позвонками. Это практически безопасно, так как на этом уровне спинной мозг повредить невозможно. Кожу тщательно обезболивают, при этом у пациентки возникает чувство некоторого распирания, которое проходит в течение нескольких минут. В дальнейшем процедура практически безболезненна. Через специальную иглу (хвост ее своеобразно изогнут) в эпидуральное пространство заводится тонкая трубочка из особого материала. Игла извлекается. Один конец трубочки (в дальнейшем именуемой катетером) остается в эпидуральном пространстве, другой выводится в правую или левую надключичную область и фиксируется к коже пластырем. На нем анестезиолог делает пометку о времени и дате установки катетера. На этом процедура заканчивается. Далее по специальной схеме в катетер вводится обезболивающий препарат, который начинает действовать через 15 – 20 минут. Непосредственно во время и в ближайшие минуты после процедуры за пациенткой осуществляется тщательное медицинское наблюдение (с измерением артериального давления, подсчетом пульса), чтобы исключить нежелательные реакции со стороны матери. Далее с определенным промежутком времени медицинская сестра вводит в катетер очередную дозу лекарства, и, таким образом, достигается длительная и безопасная аналгезия. Наиболее вероятные осложнения метода следующие:

  • Недостаточная блокада болевой чувствительности. И, как следствие этого,  разочарование роженицы в самом методе и анестезиологической бригаде. В опытных руках это встречается крайне редко.
  • Снижение артериального давления у матери. При использовании современных препаратов практически не встречается. Для коррекции данного осложнения обычно бывает достаточно увеличить темп внутривенного введения жидкости.

Теоретически, конечно, возможны и другие проблемы, но, к счастью, мы и наши пациентки за двадцатилетнюю нашу практику с ними не встречались.
В последнее время отмечается довольно стойкая тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрешения, которая достигает 20-30% от всех родов.  
Принципиально существует два вида анестезии — общая и местная. Про общую анестезию (или наркоз) мы еще скажем два слова, но сейчас речь пойдет о местной анестезии. В акушерской анестезиологии для обеспечения операции кесарева сечения используют различные виды местной анестезии (и эпидуральную, и спинномозговую, и даже инфильтрационную).
В нашем учреждении в течение многих лет отдается предпочтение спинномозговой анестезии (около 95% всех операций выполняется в условиях именно этой анестезии). Мы далеки от идеализации данного метода, но повседневный клинический опыт показывает, что в настоящее время нет других методов обезболивания, которые бы обеспечивали более надежную блокаду всей патологической импульсации из зоны операции при столь же высоком уровне безопасности. Спинномозговая анестезия, о которой далее и пойдет речь, как метод обезболивания используется в клинической практике уже более ста лет, и в течение всего этого времени дискутируется вопрос: что предпочесть — наркоз или местную анестезию. Когда-то наркоз показался волшебным сном, ликвидировавшим крики, кошмары и страхи, сопровождающие любую хирургическую операцию. Недостатки наркоза вплоть до смертельных исходов (первый был зафиксирован в 1848 году, т.е. в самом начале эры общей анестезии) были видны всегда, но кажущаяся простота метода — просто вдыхание паров эфира или хлороформа — искупала, казалось бы, эти "пустяки".
Отношение к спинальным методам обезболивания (эпидуральной и спинномозговой анестезии) в нашей стране долгое время было болезненно обострено. Возможно, появись спинномозговая анестезия, детище великого немецкого хирурга Августа Бира, раньше открытия эфирного наркоза, отношение к ней было бы иным. Итак, наркоз или регионарная анестезия? Мы в своей работе придерживаемся принципа — общая анестезия показана только тогда, когда противопоказана спинномозговая или эпидуральная. Почему мы так считаем?

  • Проблема "полного желудка". Изменения физиологии желудочно-кишечного тракта при беременности таковы, что все беременные рассматриваются как пациенты с "полным желудком". Около 70 % женщин, подвергающихся плановому (а экстренному и того больше) кесареву сечению, имеют высокий риск аспирации (т.е. вдыхания в легкие) желудочного содержимого. При этом развивается очень тяжелое поражение ткани легких, более чем в половине случаев летальное. Использование регионарных методик позволяет избежать этих осложнений.
  • Технические трудности и неудачи при интубации (заведении специальной дыхательной трубки) трахеи. Трудная и безуспешная интубация является другой реальной причиной летальных осложнений, связанных с общей анестезией. Эта ситуация по ряду причин в акушерской практике встречается гораздо чаще, чем в общехирургической практике. Смертность при этом составляет примерно 40% всех анестезиологических смертей.
  • Желание женщины присутствовать при рождении ребенка. Для многих пациенток это является психологически очень важным.

В настоящее время спинномозговая анестезия является единственным методом, способным обеспечить надежную, близкую к 100% антиноцицептивную (прерывающую все виды чувствительности) защиту, что вообще-то важно не только в акушерстве. Необходимость в максимальной защите организма матери обостряется при наличии дополнительной патологии, тяжелой артериальной гипертензии. Спинномозговая анестезия обеспечивает полную защиту организма матери от операционного стресса.
Операции, выполненные в условиях спинномозговой анестезии, отличаются значительно меньшим объемом кровопотери. По сравнению с общей анестезией,  на 20-40%. При этом методе отсутствует негативное влияние препаратов для наркоза на малыша, хирурги имеют возможность оперировать в спокойных условиях, без "цейтнота". Применение регионарных методов анестезии дает возможность ранней активизации, резко снижает риск послеоперационных осложнений, тромбозов и тромбоэмболий. Отсутствует угнетение функции кишечника. И напоследок мы приберегли самый убедительный аргумент - смертность при общей анестезии в акушерстве в 17 раз выше, чем при спинномозговой анестезии.
После 16 октября 1846 года, когда в г. Бостоне (США), состоялась первая публичная демонстрация эфирного наркоза, вся вторая половина 19 века стала эпохой развития и торжества общей анестезии. Возможность безболезненного выполнения хирургических вмешательств привела к невиданным успехам в хирургии. Однако, хор восторженных голосов и всеобщий пыл по поводу наркозов, несколько поутихли, когда выяснилось, что у великого открытия есть и теневые стороны. Число наркозных смертей неумолимо росло, так что уже в 1879 году комитет Британской медицинской ассоциации осудил дальнейшее применение хлороформа. Но и с применением эфира было связано немало осложнений, поэтому проблема поиска новых, более безопасных методов обезболивания неумолимо становилась очень актуальной. Кроме того, следует отметить, что с момента появления общей анестезии на пути ее дальнейшего прогресса практически сразу возникли неожиданные препятствия. Духовенство усмотрело в наркозах нечто противоестественное божественным начертаниям. Но самым поразительным было то, что против идеи обезболивания выступили многие врачи, утверждавшие, что боль при операциях — явление желательное, по крайней мере, в большинстве случаев. Многие утверждали, что вопрос о боли вообще имеет второстепенное значение, и изобретение наркоза представляет лишь слабый интерес. Однако в конечном итоге дело общей анестезии восторжествовало, но опасные осложнения общей анестезии, которые остаются актуальными и в наши дни, подтолкнули научную мысль к поиску новых, более безопасных методов обезболивания.
Спинномозговая анестезия в том виде, в каком она используется в настоящее время, была открыта немецким хирургом Августом Биром (August Bier, 1861 – 1949), работавшем в городе Киле. Произошло это 16 августа 1897 года. А. Бир выполнил спинномозговую анестезию 0.5% раствором кокаина при резекции голеностопного сустава. Операция прошла довольно успешно, но после нее у пациента развилась тяжелая головная боль с неукротимой рвотой. За этой операцией последовало еще пять, выполненных в условиях спинномозговой анестезии. Во всех случаях была достигнута полная анестезия, и операции протекали совершенно безболезненно. У четырех из шести своих пациентов Бир в раннем послеоперационном периоде получил практически весь комплекс возможных осложнений — головную боль, тошноту, рвоту, боль в спине.
Прежде, чем рекомендовать метод спинномозговой анестезии к широкому применению, А. Бир решил испытать действие нового метода анестезии на себе. Его ассистент А. Гильденбрандт ввел своему учителю субдурально (т.е. под твердую мозговую оболочку) раствор кокаина. Вслед за учителем такой же процедуре подвергся и сам ассистент. Анестезия была достигнута в полном объеме. К сожалению, оба врача-добровольца перенесли тяжелую головную боль. Автору спинномозговой анестезии даже пришлось "лечь в кровать и провести там девять дней, пока…головная боль не перестала возобновляться при каждой попытке встать". Новый метод обезболивания немедленно привлек к себе внимание хирургов, и очень многие стали с увлечением применять его в своей практике.
В акушерской практике спинномозговую анестезию для обезболивания родов впервые применил швейцарский акушер-гинеколог Оскар Крайс в 1900 году. Впоследствии наиболее активным сторонником и пропагандистом метода спинномозговой анестезии в России стал великий отечественный хирург Сергей Сергеевич Юдин (1891 – 1954). В 1925 году он написал фундаментальную монографию "Спинномозговая анестезия" — капитальный труд, до сих пор не утративший своей актуальности.
Как пионеры, так и последователи спинномозговой анестезии признавали два основных недостатка метода:

  • Возникновение постпункционных головных болей
  • Небольшая продолжительность действия.
О роддоме | Отделения | Персонал | Статьи | Подготовленные роды | Неонатологи | Контакты | Фотогалерея | © ГУЗ ПЦ 2010